Réseau de Périnatalité de Normandie

BULLETIN D'ADHESION

Je soussigné(e),

Nom :    Prénom :

Profession :

Lieu d'exercice : Cabinet  Hôpital  PMI  Autre, précisez :

Adresse professionnelle :

Code Postal :    Ville :

Numéro de téléphone professionnel :

Numéro de téléphone portable :

A remplir impérativement :

Adresse électronique : @

Je n'ai pas d'adresse électronique :

Je déclare avoir pris connaissance des statuts de l'association "Réseau de Périnatalité de Normandie" (disponibles sur le site Internet : www.perinatbn.org) et je m'engage à les respecter.

J'autorise le réseau à communiquer mes coordonnées aux autres membres de l'association :
N° tél professionnel   adresse électronique

Les données recueillies ici ont pour objet de tenir à jour notre fichier d'adhérents. Ces données seront utilisées pour vous faire apparaitre dans notre annuaire et vous envoyer nos newsletters ainsi que des informations sur les évènements que nous organisons. En aucun cas ces données ne seront cédées ou vendues à des tiers. Vous pouvez, en vertu du règlement européen sur la protection des données personnelles, avoir accès aux données vous concernant. Vous pouvez demander leur rectification et leur suppression. Ces démarches s'effectuent auprès de notre délégué à la protection des données par courrier électronique à l'adresse suivante : .

A le

Signature :